2019年11月12日，銀保監(jiān)會正式頒布了新版《健康保險管理辦法》（簡稱“新規(guī)”）。此辦法是基于10余年來，健康保險經營環(huán)境、保險市場供需情況等的深刻變化，對2006年我國頒布的第一部商業(yè)健康保險專門法規(guī)《健康保險管理辦法》（簡稱“原《辦法》”）的修訂。與原《辦法》相比，新規(guī)突出了健康保險的保障屬性、強化了消費者權益保護、強調健康保險專業(yè)化經營及風險管控等，是新形勢下健康保險行業(yè)供給側改革發(fā)展的監(jiān)管標準和重要指引，對于推動我國健康保險做專做優(yōu)、做大做強具有重大意義。下面將結合監(jiān)管新規(guī)主要變動內容及中國人壽實踐，就新規(guī)的頒布對行業(yè)產生的影響及啟示談幾點認識。

       一、服務國家發(fā)展大局是健康保險的責任使命和發(fā)展動力

       新規(guī)吸收和體現了近年來國家醫(yī)改、精準扶貧以及健康中國戰(zhàn)略等相關政策要求，通過政策引領，強化健康保險在服務國家發(fā)展大局中的角色定位，引導保險機構將健康保險發(fā)展融入國家發(fā)展大局。例如新規(guī)鼓勵保險公司發(fā)揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持；鼓勵保險公司加強與醫(yī)療健康領域合作，強化醫(yī)療服務監(jiān)督管理，提升醫(yī)療服務水平；支持醫(yī)學新技術、新方法，促進健康產業(yè)發(fā)展等。

       （一）服務國家發(fā)展大局是時代賦予健康保險的重大使命。健康保險的保險保障屬性決定了健康保險是助力國家扶貧攻堅戰(zhàn)的重要力量，醫(yī)療服務支付屬性決定了健康保險是國家醫(yī)療體制改革的重要參與者，主動服務國家發(fā)展大局是時代賦予行業(yè)的重大責任。在健康保險扶貧方面，中國人壽開展了積極實踐，如不斷完善大病保險、扶貧專屬醫(yī)療保險、小額人身保險等扶貧保險保障體系，積極探索健康保險參與脫貧攻堅的新模式、新途徑。

       （二）服務國家發(fā)展大局是健康保險發(fā)展的外在動力。發(fā)揮健康保險優(yōu)勢，踐行服務國家大局責任的同時，也為健康保險行業(yè)自身發(fā)展提供了更為廣闊的市場空間。保險公司只有積極融入國家衛(wèi)生和健康事業(yè)改革發(fā)展大局，才能使自身發(fā)展進入新的格局。未來，在國家和監(jiān)管政策鼓勵下，商業(yè)保險公司有望在經辦基本醫(yī)保、承辦大病保險業(yè)務、參與醫(yī)保基金監(jiān)管、社會辦醫(yī)、健康管理等領域開創(chuàng)市場新天地。

       二、堅持健康保險保障本源是行業(yè)安身立命的根本

       商業(yè)健康保險的根本價值是為人民群眾疾病、醫(yī)療、護理、康復、失能等提供經濟補償和服務保障，是保險機構經營健康保險必須堅持的基本原則。

       （一）新規(guī)引領健康保險行業(yè)回歸保障。新規(guī)明確健康保險的定位，指出“健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性”，強調發(fā)展健康保險的目的在于“提升人民群眾健康保障水平”，并從多個方面突出健康保險要姓保的政策導向。例如將醫(yī)療意外險納入健康保險定義范疇；引導保險機構提供期限長、保障性強的保險業(yè)務；鼓勵開發(fā)滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求的保險產品；鼓勵擴大健康保險保障覆蓋范圍等。

       （二）商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系的地位將不斷提升。未來，隨著“保險姓保”監(jiān)管要求的落實以及市場對高質量保障需求的增長，將推進保險公司繼續(xù)優(yōu)化健康保險結構，完善產品供給體系，加大保障型產品創(chuàng)新力度，加大市場需求迫切的醫(yī)療保險、長期護理保險以及針對惡性腫瘤、重大疾病等的專屬保險的開發(fā)，偏離保障功能的健康保險產品將逐漸清離市場。助推健康中國戰(zhàn)略關于“到2030年，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高”目標的達成，促進商業(yè)健康保險在我國以政府主導的社會醫(yī)療保險為主要形式的多層次醫(yī)療保障體系中的價值地位提升。

       三、健康保險行業(yè)專業(yè)化經營發(fā)展是大勢所趨

       健康保險具有服務鏈條長、專業(yè)要求高等特點，與壽險、意外險、財險等其它險種在產品費率厘定、風險管控、業(yè)務管理方式等方面存在明顯差別，專業(yè)化經營是商業(yè)健康保險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的必然要求，也是國際市場通行做法和發(fā)展趨勢。

       （一）新規(guī)突出強調專業(yè)化經營理念。新規(guī)進一步規(guī)范健康保險經營主體應當具備的基本條件，明確保險公司經營健康保險業(yè)務，除成立健康保險公司外，應當由經營健康保險業(yè)務的保險公司成立專門健康保險事業(yè)部，規(guī)定由健康保險事業(yè)部建立健康保險業(yè)務單獨核算、精算和風險管理、核保和理賠、數據管理與信息披露等系列制度、建立獨立信息管理系統以及配備專業(yè)人員等。

       （二）健康保險專業(yè)化發(fā)展進程將提速。目前，行業(yè)內經營商業(yè)健康保險業(yè)務的組織模式多為附加于壽險、財險的“兼業(yè)”組織管理模式。新規(guī)對于健康保險經營管理的規(guī)定，將對保險行業(yè)產生較大影響，明確了保險機構開展健康保險業(yè)務實行專業(yè)管理，促使健康保險經營轉向“專門”組織管理模式。從行業(yè)發(fā)展現狀看，我國健康保險行業(yè)經過長期發(fā)展，健康保險業(yè)務規(guī)模已逐步與壽險、財險形成鼎足之勢，全面推進健康保險專業(yè)化發(fā)展已經具備良好的條件，可以說是勢在必行。此外，值得關注的是，此次新規(guī)新增允許養(yǎng)老保險公司經營長期健康保險業(yè)務，對于保險公司布局“保險+醫(yī)養(yǎng)結合”模式帶來新契機。

       四、有效的風險管理是健康保險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的前提

       新規(guī)明確提出“鼓勵保險公司通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本，提升保障水平”。在有效管理經營風險的條件下實現保險降價格、提保障，是健康保險持續(xù)健康發(fā)展的前提，是加速釋放健康保險市場需求的重要手段。新規(guī)的發(fā)布為保險機構實現“控風險、降價格、提保障”目標指明了路徑方向。

       （一）提升醫(yī)療費用管控力度。新規(guī)鼓勵保險公司積極發(fā)揮健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。保險費率合理調節(jié)可以激發(fā)保險機構基于市場需求開發(fā)和創(chuàng)新產品，促進消費者保險需求潛力釋放。此外，基于風險情況對長期醫(yī)療保險進行合理的費率調整，可以影響個人或團體的行為偏好，降低逆選擇和道德風險，有利于對醫(yī)療費用的風險管控。

       （二）降低過高的賠付率。新規(guī)為保險機構建立事前、事中、事后全流程風險管控機制提供政策支持。一是事前，新規(guī)鼓勵保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，降低健康風險，減少疾病損失，并將健康管理服務分攤成本上限提升至凈保險費的20%，為“保險+健康管理服務”模式創(chuàng)新提供更大空間。二是事中和事后，鼓勵保險機構與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門進行必要的信息互聯和數據共享，鼓勵利用大數據等提升風險管理水平。目前，保險公司與醫(yī)保部門、醫(yī)療機構之間缺乏有效的數據共享合作平臺，支付方對于醫(yī)療行為的有效約束和監(jiān)督管理作用發(fā)揮不充分。如何強化“社商合作”，與醫(yī)療機構建立“利益共享、風險共擔”和數據共享機制，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、保險機構等多方共同長期探索。目前，中國人壽已開展了相關工作的積極探索，如通過積極承辦國家基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等業(yè)務，探索社商合作模式；針對肺結節(jié)人群創(chuàng)新開發(fā)“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險”，將健康管理服務和專病保險相結合。

       （三）關注控制經營成本。健康保險業(yè)務流程復雜，運營成本高，有效降低運營成本對實現保險“降價格、提保障”具有較大影響。新規(guī)促使保險機構積極轉變經營發(fā)展方式，加大科技應用，探索從粗放式發(fā)展轉向精細化管理，提升運營管理效率，進而降低各項費用成本。如新規(guī)鼓勵保險公司采用互聯網等新技術提升理賠效率。

       五、以客戶需求為導向讓健康保險價值發(fā)揮更加充分

       信息時代，客戶對保險產品價值效益和服務體驗愈加敏感，以客戶需求為導向、更好地滿足客戶需求、充分保護消費者權益成為行業(yè)發(fā)展的重要指引，也是貫徹以人民為中心發(fā)展思想的具體體現。

       （一）全方位滿足客戶健康需求。健康保險不僅要為客戶提供經濟補償保障，還需要兼顧客戶健康風險管理和醫(yī)療服務需求，讓客戶不生病、少生病，生病后獲得優(yōu)質、便捷的醫(yī)療服務。近年來保險行業(yè)圍繞利用健康管理服務提升客戶體驗和健康水平，開展了大量實踐，致力于打造覆蓋健康促進、疾病預防、輔助就醫(yī)、疾病管理、康復護理等全生命周期的健康服務生態(tài)圈。中國人壽也在此方面積極探索，整合內外部健康服務資源，搭建了健康管理服務專業(yè)平臺--“國壽大健康”平臺。新規(guī)明確鼓勵保險機構提供健康管理服務，未來監(jiān)管也將出臺相關規(guī)范指引，在鼓勵和規(guī)范政策雙向影響下，保險行業(yè)健康管理服務專業(yè)化水平、服務規(guī)模及規(guī)范程度有望獲得較大提升。此外，新規(guī)鼓勵保險機構發(fā)揮優(yōu)化醫(yī)療服務供給的作用，引導保險公司探索利用支付方角色，改善醫(yī)療服務效率，加大對國內外優(yōu)質醫(yī)療服務的保障覆蓋，提升客戶醫(yī)療服務體驗。

       （二）強化保險消費者權益保護。保護保險消費者權益、規(guī)范市場行為是行業(yè)監(jiān)管的重點。新規(guī)更加清晰、合理界定各保險主體的權利、義務和責任，新增多項禁止性規(guī)定和經營規(guī)則，與銀保監(jiān)會近期相繼發(fā)布的《銀行業(yè)保險業(yè)消費投訴處理管理辦法（征求意見稿）》《銀行保險違法行為舉報處理辦法（征求意見稿）》《關于銀行保險機構加強消費者權益保護工作體制機制建設的指導意見》等監(jiān)管政策銜接呼應。加強消費者權益保護體制機制建設，建立健全依法合規(guī)的長效機制將成為保險行業(yè)公司治理的重要內容。

       商業(yè)健康保險是近年來保險行業(yè)增速最快的業(yè)務板塊，保費收入在人身保險中的占比不斷增加，我國健康保險深度和密度均獲得快速提升，然而相比國際成熟健康保險市場，我國商業(yè)健康保險發(fā)展之路依然任重道遠。新規(guī)進一步理清政府監(jiān)管和行業(yè)市場化發(fā)展的界限，引導健康保險行業(yè)守住風險底線，加強市場供給能力，推進健康保險做專做優(yōu)、做強做大。此外，后續(xù)也有待監(jiān)管機構對相關工作出臺細則，指引保險機構更好地落實相關工作。